De nouvelles recommandations en matière de santé cardiaque mettent l’accent sur les tests et les traitements précoces visant à abaisser le taux de cholestérol comme étant essentiels à la réduction du risque de maladie cardiovasculaire.
Un groupe de 11 associations médicales, dont l'American College of Cardiology et l'American Heart Association, ont publié le 13 mars de nouvelles lignes directrices pour aider les médecins et leurs patients à gérer leur taux de cholestérol. Les recommandations conseillent de tester d’abord le taux de cholestérol pendant l’enfance, vers l’âge de 10 ans, dans le but d’aider les patients à maintenir des niveaux bas, réduisant ainsi les risques de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral dans les décennies à venir. Autre nouveauté, un calculateur de risque cardiovasculaire appelé PREVENT, conçu pour évaluer le risque de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral au cours des 10 et 30 prochaines années chez les adultes de 30 à 79 ans qui ne souffrent pas déjà de maladie cardiaque.
Les recommandations précédentes, publiées en 2018, s'appuyaient sur un autre calculateur basé sur les données cliniques d'une cohorte d'environ 25 000 adultes ayant participé à des études parrainées par les National Institutes of Health des États-Unis, explique Roger Blumenthal, cardiologue à la Johns Hopkins School of Medicine. Cette calculatrice espérait seulement 10 ans. De plus, les lignes directrices ne prévoyaient pas de références spécifiques en matière de cholestérol pour les personnes présentant différents niveaux de risque en fonction de leurs antécédents familiaux ou médicaux.
PREVENT, quant à lui, s'appuie sur des études portant sur un total de 6,6 millions de personnes, permettant de mieux estimer les risques à court et à long terme sur une base individuelle, explique Blumenthal. Les nouvelles directives mettent également l'accent sur des tests supplémentaires qui ne font pas partie du test sanguin standard de cholestérol ou du panel lipidique, y compris une évaluation unique de la lipoprotéine (a) ou Lp (a). Les niveaux de Lp(a) sont déterminés par la génétique et peuvent augmenter le risque à long terme de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral.
Environ un quart des adultes américains ont des taux élevés de cholestérol à lipoprotéines de basse densité, ou LDL. Réduire ces taux de « mauvais » cholestérol grâce à des changements de mode de vie tels qu’une alimentation saine et de l’exercice physique ou avec des médicaments peut réduire le risque de maladie cardiovasculaire, la principale cause de décès dans le monde.
Actualités scientifiques s'est entretenu avec Blumenthal, qui a présidé le comité de rédaction des lignes directrices, pour en savoir plus sur les nouvelles recommandations et sur l'impact que les changements pourraient avoir sur le traitement. Cette conversation a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.
SN: Quels sont les changements les plus importants dans les lignes directrices ?
Blumenthal : Je vais commencer par le numéro un, qui consiste essentiellement à évaluer et à traiter tôt. Nous avons recommandé – surtout s’il existe des antécédents familiaux de maladie cardiaque ou s’il existe un autre facteur de risque cardiovasculaire – que le clinicien effectue un dépistage avec un panel lipidique vers l’âge de 10 ans, puis de nouveau vers l’âge de 20 ans, puis tous les cinq ans par la suite.
Nous avons également souligné que, surtout si vous avez 30 ans et plus et que votre taux de cholestérol LDL est de 160 ou plus à plusieurs reprises, il est certainement logique d'envisager de commencer un médicament hypocholestérolémiant s'il existe des antécédents familiaux de maladie cardiaque ou d'autres facteurs de risque.
Nous disposons désormais d’un estimateur de risque plus robuste et plus précis que nous appelons PREVENT. Je pense que l’un des meilleurs atouts de PREVENT est que nous disposons d’un bon moyen d’estimer le risque à long terme. Nous pouvons dire [patients with certain risk factors] que même si leur risque au cours des 10 prochaines années est très faible, leur risque au cours des 20 à 30 prochaines années est assez élevé.
S'il existe des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, même si votre risque estimé dans la trentaine est assez faible, les cliniciens devraient en parler à leurs patients. [healthy lifestyle habits]. De nombreux jeunes adultes dans la trentaine et la quarantaine présentent un risque très faible à 10 ans, car une grande partie du score PREVENT est basée sur l'âge chronologique plutôt que sur l'âge biologique. Mais nous pouvons désormais estimer le risque sur 30 ans. Si vous avez une personne devant vous à qui on dit le [10-year] le risque est de un, deux ou trois pour cent, mais [the calculator can] dites-leur que si vous ne changez pas vos habitudes de vie, si vous n'améliorez pas votre poids, votre taux de cholestérol, votre tension artérielle, votre risque à 30 ans pourrait très bien être de 30 pour cent, cela retient leur attention.
SN: Quels sont les critères les plus importants que les gens devraient connaître ?
Blumenthal : Les chiffres clés à retenir sont les LDL de 100, 70 et 55. Nous affirmons que chez tous les individus à risque limite – et en réalité je dirais pour tous les adultes – nous aimons qu’ils s’efforcent d’améliorer leurs habitudes de vie afin de pouvoir réduire leur LDL jusqu’à 100 milligrammes par décilitre ou moins. Nous savons que les personnes qui peuvent présenter des signes de maladie athéroscléreuse légère à modérée ou qui présentent de multiples facteurs de risque peuvent vouloir essayer de réduire leur taux de LDL dans la fourchette de 70 mg/dL. [For high-risk individuals] nous disposons de bonnes données selon lesquelles il est préférable de rapprocher leurs LDL de la plage de 55 mg/dL.
Une mesure unique de la lipoprotéine (a) peut être un moyen utile de départager [for risk assessment, even if other lipid levels are normal]. Nous avons mis en place les directives selon lesquelles si votre Lp(a) est [above a certain threshold] que votre risque est probablement deux fois plus élevé que celui estimé par le score PREVENT.
Nous avons également indiqué qu'il existe certains groupes à haut risque dont les cliniciens doivent se souvenir : ceux qui souffrent de diabète, d'une maladie rénale chronique ou d'une infection par le VIH. Nous disposons de très bonnes données selon lesquelles si leurs taux de LDL sont sous-optimaux, un traitement par statine en plus de changements de mode de vie plus agressifs a beaucoup de sens.
SN: Pourquoi vous et le comité avez-vous décidé d'apporter ces changements ?
Blumenthal : Premièrement, nous disposons d’un calculateur de risque plus précis. Deuxièmement, nous voulions suivre la même logique que celle de l’American Heart Association et de l’American College of Cardiology avec les récentes directives sur la tension artérielle. Ils ont dit que si, même après six mois de tentatives d’amélioration de votre mode de vie, votre tension artérielle reste supérieure à 130/80, vous devriez sérieusement envisager de prendre un médicament. Nous avons estimé qu'avec cette même approche proactive, à savoir que si une personne a 30 ans et plus et a un taux de cholestérol LDL constamment plus élevé, cela [considering medication] a du sens.
SN: Est-ce pour cela que l'accent est mis sur le traitement précoce?
Blumenthal : Il est vraiment important de commencer à donner des conseils en matière de comportement en matière de santé aux jeunes. Les pédiatres ont généralement une forte philosophie en matière de prévention. Mon défunt père était pédiatre. Je pense qu'une grande partie de mon intérêt pour la cardiologie préventive vient de mes discussions avec lui sur [how] les habitudes que l'on développe dans la jeunesse ou l'adolescence sont généralement les habitudes qui [one] suivra plus tard.
