Si un panel convoqué par la Food and Drug Administration des États-Unis a son chemin, un avertissement de risque pour la santé inclus dans les traitements hormonaux pour les symptômes de la ménopause pourrait bientôt être supprimé.
Le 17 juillet, le commissaire de la FDA, Martin Makary, partisan de longue date des œstrogènes et d'autres traitements hormonaux de la ménopause, a organisé un panel d'experts qui s'opposent à la soi-disant avertissement de la boîte noire. Makary a invité les panélistes à «nous mettre à jour, à nous enseigner les dernières preuves et à nous guider comme nous le réfléchissons à travers ce qui devrait être fait ici à la FDA».
Depuis 2003, les médicaments de l'hormonothérapie de la ménopause sont livrés avec une boîte noire avertissant des effets secondaires potentiels. L'avertissement stipule que le médicament pourrait augmenter le risque d'accidents vasculaires cérébraux, de caillots sanguins, de démence et de cancer, et il ne devrait pas être utilisé pour prévenir les maladies cardiovasculaires ou la démence. Ces avertissements sont le niveau de conseil le plus élevé que les problèmes de la FDA pour les médicaments, et ils ne sont utilisés que pour des médicaments qui peuvent provoquer des effets graves ou même potentiellement mortels, comme les médicaments contre le diabète qui peuvent entraîner des crises cardiaques chez les patients souffrant de conditions préexistantes.
L'avertissement a été mis en place après une grande étude en 2002 a suggéré que les pilules hormonales de ménopause contenant des œstrogènes et des progestatifs pourraient augmenter le risque de cancer du sein, de caillots sanguins, d'accident vasculaire cérébral et de maladies cardiaques.
Mais l'avertissement ne s'applique plus aux thérapies à faible dose utilisée aujourd'hui et peut nuire aux femmes qui pourraient bénéficier des thérapies, ont déclaré les panélistes. Ils étaient les plus catégoriques pour s'opposer à l'avertissement pour les œstrogènes qui est livré par voie topique au vagin; Les données de risque proviennent d'études d'une version pilule de l'hormonothérapie de remplacement, pas de la version topique. Certains panélistes ont déclaré que les inserts de paquets accompagnant les œstrogènes vaginaux devraient inclure un avertissement à moindre degré concernant les saignements vaginaux et une recommandation pour que les survivants du cancer du sein consultent leur oncologue avant d'utiliser le traitement.
Bien que le panel comprenne uniquement des défenseurs de l'élimination de l'avertissement, les experts non affiliés au panel conviennent également que l'avertissement de la boîte noire devrait être revisité. L'avertissement a «remplacé la base de preuves», explique Irene Ainye, directrice des sciences de la Society for Women's Health Research, un groupe de sciences, d'éducation et de défense basé à Washington, DC The Black Box Avertissement «a tendance à avoir plus de mal que de bénéfice, en particulier pour les œstrogènes à faible dose».
La Société de ménopause soutient l'élimination de l'avertissement de la boîte noire des produits vaginaux d'oestrogène, explique Monica Christmas, gynécologue à l'Université de Chicago et directrice médicale associée de la Société. Mais éliminer l'avertissement des pilules, des patchs et d'autres traitements systémiques des œstrogènes, qui circulent dans le sang à travers le corps entier, est plus délicat. Ils peuvent faire des saignements dans la périménopause pire ou stimuler la croissance des cancers du sein sensible aux œstrogènes, mais améliorer de nombreux symptômes gênants de ménopause, comme des bouffées de chaleur ou des sueurs nocturnes, dit-elle.
D'autres experts affirment que Markary et certains des panélistes ont surestimé certains des avantages et minimisé certains dangers des thérapies hormonales. La FDA consulte généralement des experts avant d'approuver la drogue, mais ce n'était pas l'un des comités de conseil permanent de l'agence. On ne sait pas si la table ronde entraînera un changement dans la politique de la FDA concernant les médicaments de la ménopause et quand, mais Makary a promis que l'agence «examinerait attentivement» en supprimant l'étiquette d'avertissement des produits vaginaux d'oestrogène. La décision pourrait arriver bientôt. « Nous essayons de nous déplacer plus rapidement que le processus gouvernemental typique », a déclaré Makary.
Voici un examen plus approfondi de la science derrière l'hormonothérapie de remplacement des hormones et de ce que la suppression de l'avertissement de la boîte noire pourrait signifier pour la santé des femmes.
Les avertissements en boîte noire sur les œstrogènes vaginaux pourraient ne pas être étayés par des preuves scientifiques
La ménopause vaginale L'hormonothérapie peut venir sous forme de comprimé, de crème, de gel ou d'anneau inséré dans le vagin. Cette application locale d'oestrogène peut réduire les symptômes de la ménopause comme les démangeaisons vaginales ou la sécheresse et la douleur pendant les rapports sexuels. Les traitements peuvent également aider à prévenir les infections des voies urinaires, qui augmentent après la ménopause.
Ces médicaments œstrogènes vaginaux sont livrés avec la même étiquette de boîte que les pilules et les patchs qui dispersent systématiquement les œstrogènes dans tout le corps. En effet, ils contiennent tous des œstrogènes, ils sont donc traités de la même manière. Mais il n'y a pas beaucoup de preuves scientifiques qui soutiennent le regroupement de ces deux thérapies.
Pour provoquer les effets secondaires énumérés dans l'étiquette, tels que les accidents vasculaires cérébraux et les caillots sanguins, les œstrogènes vaginaux devraient entrer dans la circulation sanguine puis se rendre au cerveau, des poumons, des seins et d'autres organes, a déclaré James Simon, un OB-GYN à l'Université de George Washington à Washington, DC, qui était l'un des panélistes de la FDA. « Cela ne fait pas ça », a-t-il déclaré. De nombreuses études ont montré que les œstrogènes vaginaux, en particulier lorsqu'ils sont utilisés à faible dose, augmentent les taux sanguins des œstrogènes d'une petite quantité.
Des études ont également montré que ces médicaments vaginaux n'augmentent pas le risque de maladies cardiovasculaires ou de cancer. Certaines études suggèrent même que de faibles doses pourraient être sûres pour les survivants du cancer de l'utérine, du col utérin et de l'ovaire, bien que les patients doivent être étroitement surveillés par un médecin.
Pour les hormones accouchées par voie vaginale, « L'avertissement de la boîte n'est pas soutenu par la science », a déclaré Joann Pinkerton, gynécologue du système de santé de l'Université de Virginie à Charlottesville pendant le panel. L'avertissement surestime les risques et décourage les patients qui pourraient bénéficier des thérapies de remplacement hormonal de l'utilisation de ces médicaments, a-t-elle déclaré.
Plusieurs panélistes ont partagé des histoires de patients qui ont été prescrits des œstrogènes vaginaux, mais ont choisi de ne pas utiliser les médicaments après avoir lu l'étiquette. Dans de nombreux cas, ces femmes avaient les avantages et les risques qui leur ont été expliqués par un fournisseur de soins de santé, mais elles ou leurs partenaires avaient encore trop peur des effets indésirables décrits dans l'étiquette pour adopter le traitement.
La plupart des études montrant l'innocuité et l'efficacité des œstrogènes vaginaux sont observationnels, met en garde Jen Gunter, un OB-GYN et auteur de plusieurs livres sur la ménopause. Des études d'observation se produisent lorsqu'un patient est prescrit d'un médicament spécifique, puis est suivi pour collecter des données sur les résultats de ce traitement. Ils sont moins standardisés que les essais cliniques, comme le souligne Gunter dans une revue vidéo du panel de la FDA. Pourtant, cela ne change pas le fait que l'avertissement de la boîte noire est basé sur les essais cliniques de l'œstrogène oral mais appliqué aux œstrogènes vaginaux.
Gunter est d'accord avec la suggestion de certains panélistes pour remplacer l'étiquette de la boîte noire par un avertissement similaire à celui d'Intrarosa, un médicament basé sur un précurseur d'hormon sexuel qui conduit à des niveaux d'estrogène sangin-œstrogène similaires à ceux des médicaments vaginaux. Cet avertissement indique que le médicament n'est pas indiqué pour les femmes ayant des antécédents de cancer du sein ou avec des saignements vaginaux non diagnostiqués.
L'hormonothérapie peut avoir plus d'avantages que les risques pour les femmes plus jeunes
L'initiative de santé des femmes, l'étude originale sur laquelle était basée sur la boîte noire, a étudié la prévention des maladies cardiaques chez les femmes ménopausées qui avaient pour la plupart plus de 60 ans. Elle a été arrêtée tôt en raison de preuves de préjudice.
Les doses d'hormones données dans cette étude étaient plusieurs fois supérieures à celles des combinaisons d'oestrogène et d'hormones à faible dose prescrites aujourd'hui, dit Aninye. Et les femmes étaient généralement plus âgées. Les femmes atteignent en moyenne la ménopause – définies comme un an depuis la dernière période – à l'âge de 51 ans, mais peuvent ressentir de nombreux symptômes associés à la ménopause pendant une décennie au préalable alors que les ovaires cessent de fabriquer des œstrogènes, une scène appelée périménopause.
Des études ont suggéré que les pilules et les patchs qui offrent des hormones dans tout le corps aident les femmes à la périménopause ou les premières années après que la ménopause a obtenu un soulagement des bouffées de chaleur et des sautes d'humeur et amélioré leur sommeil.
Les bouffées de chaleur ne sont pas seulement ennuyeuses, ce sont le cerveau se cannibaliser et libérer la chaleur, a déclaré Roberta Diaz Brinton, neuroscientifique de l'Université de l'Arizona à Tucson lors de la table ronde. Pendant la ménopause, le cerveau cesse d'utiliser un sucre appelé glucose efficacement et commence plutôt à utiliser sa propre matière blanche pour le carburant. Cela produit des bouffées de chaleur et une inflammation dans le cerveau et augmente le risque de développer la maladie d'Alzheimer, a-t-elle déclaré. L'hormonothérapie peut réduire les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes pour de nombreuses femmes.
Certaines études ont suggéré que les traitements hormonaux peuvent réduire le risque de maladies cardiovasculaires et de maladies cérébrales telles que la maladie d'Alzheimer pour les femmes à la périménopause ou à la ménopause précoce. Et les œstrogènes aident à prévenir la perte osseuse. Ce sont quelques-unes des raisons pour lesquelles les organisations médicales et les sociétés scientifiques et de santé des femmes ont recommandé l'hormonothérapie pour les femmes de moins de 60 ans qui sont en périménopause ou dans les 10 ans suivant le démarrage de la ménopause.
Cela ne signifie pas que l'hormonothérapie devrait être prescrite à chaque personne qui éprouve la ménopause, dit Noël. Les risques pour les femmes de moins de 60 ans sont généralement faibles, mais «cela ne signifie pas qu'il est nul, cependant, et les gens ont une tolérance différente pour le risque». Les femmes ayant des antécédents familiaux ou une prédisposition génétique au cancer du sein ou de l'ovaire peuvent ne pas vouloir prendre les médicaments, tandis que ceux qui se réveillent dans des flaques de sueur chaque nuit peuvent décider que le risque en vaut la peine.
Les femmes qui passent par la ménopause à 40 ans ou moins bénéficient d'avantages clairs du traitement hormonal, y compris des risques réduits de maladie cardiaque et d'ostéoporose. «Mais pour les personnes qui passent par la ménopause naturelle à la tranche d'âge normale, nous ne pouvons en fait pas dire qu'il y a ces avantages préventifs» pour les maladies cardiaques, dit Noël.
Idéalement, les femmes discuteraient de leurs symptômes, de leurs facteurs de risque et de leurs options de traitement avec leurs médecins, mais l'avertissement de la boîte noire retire efficacement l'hormonothérapie de la table, même pour les femmes plus jeunes qui peuvent en bénéficier, dit Aninye. «Cela donne juste à cette globulation [message that] C'est dangereux pour tout le monde, et donc ces conversations ne se produisent pas plus par peur que les preuves. »
Une grande partie de la discussion concernant les risques des traitements hormonaux ne capture pas les nuances sur les types d'hormones utilisées, leur dosage ou leurs méthodes de livraison, dit Aninye. Mais certaines recherches suggèrent que ces facteurs sont importants. Par exemple, les femmes ayant un facteur de risque génétique pour la maladie d'Alzheimer avaient moins d'accumulation de plaques dans leur cerveau lorsqu'elles ont utilisé un patch cutané pour livrer un type d'œstrogène que les femmes qui ont obtenu un placebo ou utilisé une forme d'oestrogène différente prise comme pilule, ont rapporté en 2020 en 2020 à Climatère.
Démouter l'effet de la ménopause de ceux du vieillissement peut être difficile, dit Noël. Ainsi, bien que les œstrogènes puissent refroidir les bouffées de chaleur et aider les femmes à tenir des os un peu plus longtemps, il ne peut pas guérir certains des changements cérébraux et corporels qui viennent avec le vieillissement mais sont imputés à la ménopause. Les hormones, dit-elle, ne sont pas des «haricots de gelée magique anti-âge».
