Certains des problèmes de santé les plus urgents, notamment les maladies cardiaques, les maladies rénales et le diabète, sont mieux gérés dans leur ensemble, selon une nouvelle directive clinique.
Publié le 9 juin dans Circulationles lignes directrices présentent une approche médicale coordonnée à ces affections qui se chevauchent et à leurs facteurs de risque, tels que l'obésité et l'hypertension artérielle. Tous relèvent du syndrome cardiovasculaire-rein-métabolique, ou CKM, inventé en 2023. La ligne directrice a été élaborée par quatre grandes sociétés médicales.
Les affections incluses dans le syndrome CKM sont répandues aux États-Unis : près de 90 pour cent des adultes répondaient aux critères de l'un des stades du syndrome en 2020. Quinze pour cent étaient à un stade avancé. À mesure que le syndrome progresse, le risque de crise cardiaque ou d’autres problèmes cardiovasculaires, d’insuffisance rénale ou de décès augmente.
Il est rare que les maladies cardiaques, les maladies rénales et le diabète surviennent de manière isolée, explique Chiadi Ndumele, qui a présidé le comité de rédaction des lignes directrices et dirige la recherche sur l'obésité et la cardiométabolisme à Johns Hopkins Medicine. Pourtant, l’approche clinique consiste généralement à « y réfléchir de manière très cloisonnée ». Étant donné que les maladies se développent en relation les unes avec les autres et que de nombreuses thérapies permettent de traiter plusieurs maladies à la fois, les soins doivent également être coordonnés, dit-il.
Les lignes directrices mettent également en lumière la santé rénale dans le cadre des soins de routine. « L'impact de la maladie rénale en tant que cause majeure de maladie cardiovasculaire a longtemps été sous-estimé », déclare la néphrologue Michelle Estrella, directrice exécutive du Kidney Health Research Collaborative à la faculté de médecine de l'Université de Californie à San Francisco. Le cadre CKM intègre la détection et la gestion des maladies rénales dans les visites de soins primaires, aux côtés de celles pour l'hypertension et le diabète, qui sont bien établies, dit-elle.
La coordination des soins sous la bannière du syndrome CKM impliquera de nombreux prestataires, notamment des médecins de premier recours, des spécialistes, des travailleurs sociaux et des agents de santé communautaires, car le syndrome CKM est déterminé par les conditions sociales ainsi que par la biologie. L’objectif est de rationaliser les soins dans les nombreux éléments mobiles du syndrome.
Comment les maladies du syndrome CKM se nourrissent les unes les autres
Les organes et systèmes impliqués dans le syndrome CKM – comme le cœur, les reins et le système vasculaire – sont interdépendants « de telle sorte qu’une anomalie dans une partie du système entraîne des anomalies dans d’autres parties et qu’une amélioration dans une partie aide les autres parties », explique Susanne Nicholas, néphrologue adulte à la faculté de médecine David Geffen de l’UCLA.
Le syndrome CKM commence souvent par l’obésité, en particulier l’obésité viscérale, un excès de tissu adipeux entourant les organes de la poitrine et de l’abdomen. Cela peut rendre l’organisme moins efficace pour répondre à l’insuline, une hormone qui régule la glycémie, ce qui augmente le risque de diabète de type 2.
Ces problèmes métaboliques peuvent entraîner une hypertension artérielle, qui endommage les vaisseaux sanguins dans tout le corps, y compris dans les reins, ouvrant la voie à une maladie rénale chronique. Des reins défaillants permettent une accumulation de liquide, ce qui peut augmenter la tension artérielle et endommager le cœur.
« Considérez le syndrome CKM comme un feu de joie. L'obésité allume l'allumette, le diabète attise la flamme et les maladies du cœur et des reins entretiennent la flamme », explique Nicholas. « Sans prendre les mesures appropriées pour briser le cycle, la personne peut développer une insuffisance rénale et une insuffisance cardiaque. »
La directive étend le traitement des maladies
La nouvelle directive clinique – développée par l’American Heart Association, l’American College of Cardiology, l’American Diabetes Association et l’American Society of Nephrology – s’appuie sur une progression en quatre étapes présentée pour la première fois dans un avis de l’AHA de 2023 qui a introduit le syndrome. Les lignes directrices « ouvrent la voie à une approche de soins holistique et globale de la personne plutôt que de penser à chaque système indépendamment », explique Nicholas.
Cette reconnaissance s'étend au choix de thérapies qui traitent plus d'une maladie, comme les médicaments GLP-1, qui réduisent la graisse viscérale, l'inflammation et le risque cardiovasculaire ; les inhibiteurs du SGLT2, qui traitent le diabète de type 2 et profitent aux personnes souffrant d'insuffisance rénale chronique et d'insuffisance cardiaque ; et la finerénone, qui arrête le déclin de la fonction rénale et réduit le risque d'insuffisance rénale et cardiaque chez les personnes atteintes d'une maladie rénale chronique.
Cette approche « nous permet de modifier notre façon de prodiguer des soins, passant d’une approche réactive à une approche proactive », explique Nicholas. « Nous pouvons désormais accorder une plus grande attention aux stratégies de détection précoce, d’évaluation des risques et de prévention qui peuvent conduire à de meilleurs résultats à long terme. »
La mise en pratique de ces lignes directrices demandera du travail
Il faudra du temps pour mettre les patients, les prestataires et les systèmes à niveau. Estrella considère ces défis « comme des opportunités de changer fondamentalement la façon dont nous abordons les maladies CKM », notamment en mettant l’accent sur les maladies rénales.
Le dépistage inadéquat des personnes à risque de maladie rénale chronique explique en grande partie pourquoi « jusqu’à 90 pour cent des personnes atteintes [the] Les personnes atteintes de la maladie ignorent leur diagnostic », explique Nicholas. Les premiers stades de la maladie ne présentent aucun symptôme. Les facteurs de risque comprennent l'hypertension artérielle, le diabète, les antécédents familiaux, l'âge avancé et le tabagisme.
Les patients connaissent peut-être le taux de filtration globulaire estimé, qui mesure l’efficacité avec laquelle les reins filtrent le sang. Cela est généralement vérifié lors des visites de soins primaires. Mais un autre test, le rapport albumine/créatinine urinaire, est nécessaire à certains stades du syndrome CKM. Ce test « fournit souvent le premier signe de maladie rénale », explique Estrella, avant même que le test de débit de filtration ne soit anormal.
L’obésité étant souvent la première étape du syndrome CKM, il est crucial d’aborder les discussions sur le poids sans jugement, dit Ndumele. « Il existe de nombreux préjugés et stigmatisations liés au poids dans notre société et en fait aussi dans nos environnements cliniques. »
« L'obésité et le surpoids touchent plus de 70 pour cent de la population » aux États-Unis, dit-il. « C'est évidemment un défi systémique. » L’obésité se développe en raison d’« un ensemble complexe de facteurs sociaux, comportementaux et biologiques ». La nouvelle directive indique des boîtes à outils permettant aux cliniciens de discuter du poids de manière positive et axée sur la santé.
Les lignes directrices cliniques reconnaissent également que les facteurs de risque sociaux – tels que l’instabilité du logement, la violence conjugale, l’insécurité alimentaire – placent les personnes « à un risque significativement plus élevé de stades avancés du syndrome CKM », explique Nicholas.
C'est pourquoi le dépistage des déterminants sociaux de la santé fait partie des directives du CKM, explique Ndumele, et pourquoi les agents de santé communautaires et les travailleurs sociaux sont des membres clés de l'équipe des prestataires. Il s'occupe de patients à Baltimore, dont certains n'ont pas les moyens de se payer des médicaments, ne peuvent pas trouver d'aliments sains ou ont des situations de logement difficiles. Ndumele parle aux patients de ce qui se passe dans leur vie et fait appel à des travailleurs sociaux « en numérotation abrégée » pour aider les gens à accéder aux programmes.
La lutte contre les risques sociaux « est certainement un très grand défi », dit Ndumele, « mais je pense que nous ne pouvons pas nous permettre d’ignorer ce défi ».