La faisabilité d’une rémission durable du diabète est un sujet très controversé, un côté citant des études réussies et l’autre remettant en question l’aspect pratique à long terme et les définitions actuelles de la rémission.
Des experts ont récemment discuté de la possibilité d’une rémission durable du diabète dans le monde réel lors de la réunion annuelle de cette année de l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD) à Hambourg, en Allemagne.
Le professeur Roy Taylor de l’Université de Newcastle, Newcastle, Royaume-Uni, s’est prononcé en faveur de la motion.
Le professeur Taylor a soutenu qu’à travers une série d’études dans lesquelles des personnes atteintes de diabète de type 2 ont été soumises à un régime hypocalorique, il a montré qu’une rémission durable du diabète de type 2 est effectivement réalisable dans le monde réel.
Il a commencé le tour d’horizon de ses recherches en décrivant l’étude Counterpoint qui, en 2011, a établi qu’il était possible d’inverser le diabète de type 2 en suivant un régime très faible en calories.1
Il a également montré que le diabète de type 2 est causé par un excès de graisse dans le foie et le pancréas et que la perte de cette graisse intra-organique est la clé de la rémission.
Counterpoint n’était cependant qu’une courte étude de validation de principe, et une étude plus approfondie était nécessaire pour démontrer que le retour à la normale durait au-delà de la phase de régime hypocalorique.
Les essais Counterbalance et DiRECT
Dans l’étude Counterbalance de 2016, 30 personnes atteintes de diabète de type 2 ont suivi un régime très faible en calories (800 calories par jour provenant de shakes et de soupes) pendant huit semaines avant de reprendre une alimentation normale.
Cela démontre que si la perte de poids est maintenue, le diabète de type 2 peut être inversé pendant au moins six mois..2
Cependant, les deux études ont été menées dans un centre de recherche et il était important de déterminer si le diabète de type 2 pouvait être inversé en soins primaires, où il est régulièrement pris en charge.
L’essai DiRECT, réalisé par des cabinets de médecins généralistes et coordonné entre Newcastle et Glasgow, a été conçu pour répondre à cette question. 298 personnes atteintes de diabète de type 2 ont participé à cet essai contrôlé randomisé, qui impliquait un régime très faible en calories pendant 12 semaines, suivi d’un soutien pour le maintien de la perte de poids.
Résultats et implications de l’étude à long terme
Le professeur Taylor déclare : « En 2018, cette étude révolutionnaire a montré qu’il est possible d’obtenir une rémission du diabète de type 2 grâce à une intervention diététique en soins primaires. À 1 an, le groupe d’intervention pesait en moyenne 10 kg (22 lb) de moins qu’au départ et près de la moitié (46 %) étaient en rémission du diabète – ils ne prenaient plus de médicaments hypoglycémiants.. À 2 ans, ils pesaient encore 8,8 kg (19,4 lb) de moins qu’au départ et 36 % étaient en rémission.3
« Nous avons ensuite prolongé l’étude de trois années supplémentaires pour étudier les avantages à long terme du programme. Les participants à l’étude d’extension ont reçu des rendez-vous avec une infirmière ou un diététicien chez leur médecin généraliste tous les trois mois, au cours desquels ils ont reçu des conseils pour maintenir leur perte de poids. Ceux qui ont réussi à éviter la reprise de poids sont restés en rémission. Après cinq ans, ils pesaient toujours 8,9 kg (19,6 lb) en dessous de la valeur de base et étaient toujours en rémission. Cependant, cela ne représentait que 23 % de ceux qui étaient en rémission à 2 ans, le groupe d’intervention dans son ensemble ayant repris un peu de poids. Le message ici est que seuls ceux qui parviennent à maintenir leur poids restent en rémission – et qu’il est certain que le diabète de type 2 réapparaîtra chez ceux qui retrouveront leur poids d’origine.
Les travaux du professeur Taylor ont également établi la cause sous-jacente du diabète de type 2 – ainsi que la biologie de la rémission.
Il a montré qu’un excès de graisse dans le foie empêche insuline de fonctionner correctement. Il augmente également le processus normal d’exportation des graisses vers les tissus du corps, y compris le pancréas, où il empêche les cellules bêta productrices d’insuline de fonctionner correctement.
La reprise de poids entraîne le retour d’une augmentation de la graisse hépatique, une augmentation de l’exportation de graisse du foie et une diminution de la fonction des cellules bêta.
Implications nationales et applicabilité dans le monde réel
Les résultats de DiRECT ont inspiré un programme national de rémission en Angleterre4dans lequel un régime très faible en calories est utilisé pour favoriser la perte de poids et donc l’inversion du diabète de type 2.
Les premiers résultats du programme Path to Remission du diabète de type 2 du NHS England montrent une perte de poids de 10,3 kg (22,1 lb) à 12 mois, ce qui est comparable à l’essai DiRECT.
Le professeur Taylor déclare : « Il est donc clair que la perte de poids nécessaire pour obtenir une rémission du diabète de type 2 est réalisable dans le monde réel – et cela conduit à une rémission durable à condition qu’un soutien suffisant soit fourni pour éviter une reprise de poids.
« Éviter de reprendre du poids est un défi, mais c’est possible et cela peut conduire à une rémission durable. »
Le professeur Kamlesh Khunti, de l’Université de Leicester, Leicester UK, s’est prononcé contre la motion.
Le professeur Khunti a soutenu qu’une rémission durable du diabète de type 2 n’est pas réalisable dans le monde réel. Il a utilisé les preuves d’études sur les interventions liées au mode de vie, notamment les régimes hypocaloriques, les agonistes des récepteurs GLP-1 et la chirurgie bariatrique, pour expliquer pourquoi.
Il a expliqué que la rémission grâce à des interventions sur le mode de vie, y compris des régimes hypocaloriques, a été testée dans un certain nombre d’études, mais celles-ci ont montré qu’un changement de comportement est difficile à maintenir à long terme.
Critique des interventions sur le mode de vie et définition de la rémission
Cela inclut l’essai DiRECT, qui est souvent cité comme preuve que la perte de poids obtenue grâce à un régime hypocalorique peut mettre le diabète de type 2 en rémission. Cependant, après cinq ans, DiRECT a rapporté des données sur seulement 53 personnes en rémission prolongée, soit environ 7 % de celles initialement randomisées pour suivre un régime hypocalorique.
«L’analyse coût-efficacité de l’étude DiRECT est également discutable», déclare le professeur Khunti.
« D’autres études ont montré que le poids perdu grâce à des changements de mode de vie est finalement repris. Les changements dans les taux d’hormones circulantes augmentent l’appétit, favorisant ainsi la reprise de poids. La reprise de poids entraîne également un engraissement collatéral, dans lequel une partie de la masse musculaire perdue est remplacée par de la graisse. De plus, les études n’ont pas montré que les régimes hypocaloriques réduisaient le risque de complications microvasculaires du diabète, telles que la rétinopathie et la neuropathie, ni le risque de complications macrovasculaires, telles que la maladie coronarienne.
Une autre question clé est la définition de la rémission. La définition la plus actuelle de l’American Diabetes Association, de l’EASD et de Diabetes UK définit la rémission comme une HbA1c < 6,5 % pendant trois mois après l'arrêt des traitements hypoglycémiants. Malheureusement, les résultats de la plupart des interventions ne répondent pas à cette définition.
Par exemple, les agonistes des récepteurs GLP1, une famille de médicaments utilisés pour traiter le diabète de type 2 et l’obésité, ont démontré des résultats remarquables en termes d’inversion du diabète de type 2.
Aussi frappants que soient ces résultats, ils ne seraient pas considérés comme une rémission selon la définition actuelle, car les participants n’étaient pas en mesure d’arrêter de prendre des médicaments hypoglycémiants.
Comparaison d’autres interventions et remarques finales
Les données les plus convaincantes sur la rémission à long terme proviennent de la chirurgie bariatrique ou de perte de poids, où près d’un tiers des personnes sont encore en rémission après 15 ans.5
« La chirurgie métabolique a également démontré des bénéfices microvasculaires et macrovasculaires. C’est également le cas des agonistes des récepteurs GLP-1 », explique le professeur Khunti. « Cependant, la chirurgie bariatrique est une procédure assez drastique et n’est pas pratique pour l’ensemble de la population. Elle est également associée à des événements indésirables graves, dont certains peuvent être mortels.
« En résumé, une rémission durable n’est pas possible dans le monde réel – du moins avec la définition actuelle de la rémission. Il est peut-être temps de réfléchir à la terminologie ; avec une définition telle que éventuellement « rémission de l’hyperglycémie avec ou sans traitement hypoglycémiant », la rémission serait plus réalisable pour un plus grand nombre de personnes dans le monde réel.
- « Inversion du diabète de type 2 : normalisation de la fonction des cellules bêta en association avec une diminution du pancréas et du triacylglycérol hépatique » par EL Lim, KG Hollingsworth, BS Aribisala, MJ Chen, JC Mathers et R. Taylor, 9 juin 2011, Diabétologie.
DOI : 10.1007/s00125-011-2204-7 - «La perte de poids diminue l’excès de triacylglycérol pancréatique en particulier dans le diabète de type 2» par Sarah Steven, Kieren G. Hollingsworth, Peter K. Small, Sean A. Woodcock, Andrea Pucci, Benjamin Aribisala, Ahmad Al-Mrabeh, Ann K. Daly, Rachel L Batterham et Roy Taylor, 1er décembre 2015, Traitements diabétiques.
DOI : 10.2337/dc15-0750 - « Durabilité d’une intervention de gestion du poids dirigée par les soins primaires pour la rémission du diabète de type 2 : résultats sur 2 ans de l’essai ouvert et randomisé en grappes DiRECT » par Michael EJ Lean, Wilma S Leslie, Alison C Barnes, Naomi Brosnahan , George Thom, Louise McCombie, Carl Peters, Sviatlana Zhyzhneuskaya, Ahmad Al-Mrabeh, Kieren G Hollingsworth, Angela M Rodrigues, Lucia Rehackova, Ashley J Adamson, Falko F Sniehotta, John C Mathers, Hazel M Ross, Yvonne McIlvenna, Paul Welsh , Sharon Kean, Ian Ford, Alex McConnachie, Claudia-Martina Messow, Naveed Sattar et Roy Taylor, 6 mars 2019, La Lancette Diabète et endocrinologie.
DOI : 10.1016/S2213-8587(19)30068-3 - https://www.england.nhs.uk/diabetes/treatment-care/diabetes-remission/
- «Association de chirurgie bariatrique avec rémission à long terme du diabète de type 2 et avec complications microvasculaires et macrovasculaires» par Lars Sjöström, Markku Peltonen, Peter Jacobson, Sofie Ahlin, Johanna Andersson-Assarsson, Åsa Anveden, Claude Bouchard, Björn Carlsson, Kristjan Karason , Hans Lönroth, Ingmar Näslund, Elisabeth Sjöström, Magdalena Taube, Hans Wedel, Per-Arne Svensson, Kajsa Sjöholm et Lena MS Carlsson, 11 juin 2014, JAMA.
DOI : 10.1001/jama.2014.5988
