Pour la première fois depuis 14 ans, les médecins ont mis à jour leurs lignes directrices pour prévenir les crises de migraine.
Les nouvelles recommandations de l'American Academy of Neurology et de l'American Headache Society, publiées le 31 août dans Neurologie, incorporer des preuves sur des traitements qui n'étaient pas disponibles lors de la dernière mise à jour des lignes directrices. Cela inclut les médicaments qui ciblent le peptide lié au gène de la calcitonine, ou CGRP. Ces médicaments, comme Aimovig et Ajovy, ont changé la donne pour certains, réduisant les migraines chez jusqu'à 70 pour cent des personnes qui les prennent.
Certains se présentent sous forme de comprimés, tandis que d’autres sont injectés sous la peau ou infusés dans une veine. Étant donné que les lignes directrices précédentes avaient été rédigées avant le développement de ces médicaments, elles recommandaient des bêta-bloquants, comme le propranolol et le métoprolol, ainsi que certains médicaments antiépileptiques pour la prévention de la migraine. Ces médicaments apparaissent également dans les lignes directrices mises à jour comme options pour les patients qui souhaitent un médicament ayant une expérience plus longue ou un coût inférieur à celui des médicaments ciblés par le CGRP.
Les dernières lignes directrices recommandent d'offrir un traitement préventif aux personnes souffrant de crises de migraine fréquentes ou dont la migraine interfère de manière significative avec le travail ou les activités quotidiennes ; cela représente environ 8 millions d'adultes aux États-Unis. Les lignes directrices précédentes n'incluaient pas de critères explicites pour les patients éligibles à un traitement préventif.
« J'espère que ces lignes directrices aideront les cliniciens à se sentir plus à l'aise pour prescrire des traitements préventifs aux personnes souffrant de migraine », a déclaré Rebecca Burch, spécialiste en médecine des maux de tête au centre médical de l'Université du Vermont à Burlington, lors d'un point de presse le 26 août.
Actualités scientifiques s'est entretenu avec Amaal Starling, neurologue spécialisé dans les maux de tête à la Mayo Clinic de Phoenix, sur les progrès qui remodèlent la prévention de la migraine et les défis qui restent. Starling n'a pas été impliqué dans la création des mises à jour des lignes directrices. Cette conversation a été modifiée pour plus de clarté et de longueur.
SN: Quel est le plus grand changement dans le traitement de la migraine depuis la publication des dernières lignes directrices en 2012 ?
Étourneau: Le plus grand changement scientifique dans la manière dont nous traitons la migraine aujourd’hui par rapport à il y a cinq à dix ans concerne spécifiquement la prévention de la migraine. L’objectif de la prévention de la migraine est de réduire la fréquence et la gravité des crises de migraine.
Pour la première fois, nous disposons d’options de traitement ciblées, spécifiques à une maladie, basées sur des mécanismes pour la prévention de la migraine, et ce sont les options de traitement ciblées sur le CGRP. Le CGRP est une protéine impliquée dans la migraine. Les niveaux de CGRP augmentent pendant une crise de migraine et diminuent lorsqu'une crise de migraine a été bien traitée ou résolue. Parce que ces médicaments sont spécifiques à une maladie, basés sur un mécanisme et ciblés, ils ont des taux d’efficacité et de tolérance élevés, ce qui signifie des effets secondaires très minimes. Les patients peuvent continuer à prendre ces médicaments pendant de plus longues périodes.
Tous ces facteurs ont conduit à un changement de paradigme en donnant la priorité à ces médicaments lorsque cela est médicalement approprié. En fait, l’American Headache Society a publié un énoncé de position indiquant que les options de traitement ciblées sur le CGRP pour la prévention de la migraine devraient être considérées comme des options de traitement de première intention pour les patients souffrant de migraine.
SN: Qu'est-ce qui vous guide dans la décision d'un traitement préventif ?
Étourneau: Actuellement, nous examinerons les préférences des patients concernant l'administration du médicament et leurs comorbidités. Lorsque les patients me demandent quel médicament leur convient le mieux, je réponds souvent « celui que vous prendrez ». Si le patient a des difficultés à prendre une pilule quotidienne ou s'il a peur des aiguilles, j'essaierai d'identifier une option de traitement qui conviendra aux préférences du patient afin d'augmenter l'observance et la persistance d'un schéma thérapeutique.
En outre, de nombreux patients souffrant de migraine présentent des comorbidités telles que l’anxiété, la dépression, l’insomnie, l’obésité, l’hypertension ou d’autres affections. Il existe des médicaments qui pourraient être bénéfiques non seulement pour la prévention de la migraine, mais également pour l’une de ces comorbidités. Il existe de nombreux facteurs liés aux lignes directrices fondées sur des données probantes, aux antécédents médicaux individuels et aux préférences des patients que nous prenons en compte lors de l'identification du schéma thérapeutique optimal pour un patient individuel.
SN: Si les médicaments les plus récents ciblent plus précisément la biologie de la migraine, pourquoi les médecins ne peuvent-ils pas encore prédire quel traitement fonctionnera le mieux pour un patient particulier ?
Étourneau: La migraine est une maladie neurologique génétique. Cependant, le type de migraine le plus courant ne repose pas sur une seule mutation, mais plutôt sur de multiples variantes génétiques qui ont conduit à une vulnérabilité au développement de la migraine et des crises de migraine. À ce jour, plus de 100 gènes différents et plus de 200 variantes ou mutations génétiques différentes ont été identifiées comme pouvant conduire à une vulnérabilité à la migraine.
La migraine n’est pas une maladie universelle et elle ne peut pas être traitée avec un traitement unique en raison de cette hétérogénéité génétique et clinique. Nous espérons que nous serons bientôt en mesure de pratiquer une médecine individualisée et personnalisée, où, sur la base de biomarqueurs tels que le travail de laboratoire, l’imagerie ou les caractéristiques cliniques, nous pourrons prédire quelle migraine pourra bénéficier d’un médicament plutôt que d’un autre.
SN: Qu'est-ce que les chercheurs apprennent des personnes qui ne répondent pas aux médicaments ciblant le CGRP ?
Étourneau: Nous savons que le CGRP est l'un des médiateurs de la migraine, mais nous savons également qu'il existe de multiples autres médiateurs et mécanismes qui peuvent être impliqués et qui peuvent varier d'une personne à l'autre.
S'il y a un individu ou un patient qui ne répond pas aux thérapies ciblées par le CGRP, cela m'indique qu'il n'a peut-être pas autant de physiopathologie liée au CGRP dans sa migraine sous-jacente. C'est pourquoi nous continuons à étudier d'autres nouveaux médiateurs de la migraine, notamment un autre polypeptide neuropathique signalant la douleur appelé polypeptide activant l'adénylate cyclase hypophysaire, ou PACAP, qui fait actuellement l'objet d'essais cliniques. En outre, de nombreuses autres nouvelles cibles sont actuellement à l’étude pour le traitement de la migraine.
SN: Y a-t-il des développements comla descente du brochet qui vous passionne ?
Étourneau: Ce qui m'enthousiasme le plus, ce n'est pas un seul médicament en préparation, mais plutôt le fait que le paradigme est passé de thérapies préventives non spécifiques à des options de traitement préventif ciblées, spécifiques à une maladie, basées sur des mécanismes, qui ont une efficacité améliorée, une meilleure tolérabilité, une diminution de l'invalidité et de meilleurs résultats rapportés par les patients.