Daniel Oakes avait 2 ans et demi lorsque sa mère a remarqué une lueur inhabituelle dans ses yeux.
Lorsqu'il bougeait la tête, la pupille droite de Daniel brillait en blanc, comme une version décolorée de l'effet yeux rouges parfois observé avec la photographie au flash. Ce point brillant s’est avéré être un signe de cancer – le rétinoblastome, une maladie mortelle si elle n’est pas traitée. « Au moment où nous avons reçu son diagnostic, tout son œil droit n'était plus qu'une tumeur », explique sa mère, Brittany Oakes. Les médecins ont découvert que son œil gauche était également atteint de maladies.
Daniel a subi des mois de traitement, comprenant de la chimiothérapie, de la radiothérapie et de la chirurgie. Les médecins ont finalement dû lui retirer ses deux yeux et les remplacer par des prothèses. La famille de Daniel a découvert qu'il était né avec une mutation génétique rare qui lui faisait courir un risque d'environ 90 % de cancer des yeux. Sa sœur Eveyana, née trois ans plus tard, était porteuse de la même mutation. Mais son histoire était différente.
Les tests génétiques effectués à 6 semaines ont donné aux médecins une longueur d'avance sur le traitement d'Eveyana. Ils ont surveillé ses yeux, éliminant les tumeurs dès qu'elles commençaient à germer. Le cancer n’a jamais progressé et Eveyana a évité une grande partie de ce que son frère a enduré. « Elle n'a jamais reçu de chimiothérapie, elle n'a jamais reçu de radiothérapie » et le cancer n'a jamais pris sa vision, explique Lisa Diller du Dana-Farber Cancer Institute et de la Harvard Medical School de Boston, une oncologue pédiatrique qui travaille avec la famille.
Deux enfants. Deux cas de cancer. Deux résultats très différents. Leurs expériences illustrent le pouvoir du dépistage néonatal du rétinoblastome, dit Diller. Le dépistage néonatal de ce risque ou de tout autre risque de cancer n'est pas systématiquement proposé, mais des médecins, dont Diller, cherchent à changer cela. Pour certains cancers, un tel dépistage pourrait permettre d’identifier précocement les enfants à risque, avant les premiers signes de maladie, préparant ainsi les médecins à se lancer sur toute tumeur émergente. Une fois que le cancer s’est propagé dans tout le corps, les traitements ont tendance à être plus agressifs, avec des effets secondaires à long terme.
Cette initiative fait partie d’un effort mondial plus vaste visant à étendre plus généralement le dépistage néonatal des maladies génétiques. Dans l’ensemble, des questions restent ouvertes quant aux conditions qui devraient être incluses. Mais le dépistage du cancer peut être particulièrement délicat car certains gènes liés au cancer ne comportent qu'un faible risque de maladie, explique Richard Parad, néonatologiste au Mass General Brigham for Children et à la Harvard Medical School.
Supposons que votre petite fille ait une variante génétique qui lui confère un risque de cancer de 15 %. Il y a 85 pour cent de chances qu'elle aille bien, dit Parad. Ce gène vaut-il la peine d’être testé ? « C'est une question difficile à répondre », dit-il. Les scientifiques débattent actuellement des mérites de tels tests ; ils cherchent également à communiquer les risques aux parents. Pour certains cancers, dont celui de Daniel, les avantages des tests génétiques sont évidents. Pour d’autres, pas tellement.
Daniel se porte bien maintenant, il s'occupe de ses études, participe à des compétitions d'athlétisme et joue à des jeux vidéo comme les autres garçons de 14 ans. Il s'appuie sur des signaux sonores et des vibrations de sa manette pour naviguer dans les jeux sur sa PlayStation, et ses parents doivent lui rappeler d'utiliser sa canne à l'école. La cécité ne semble pas vraiment ralentir Daniel, dit sa mère.
Pourtant, même si Oakes essaie de ne pas s'attarder là-dessus, elle se demande parfois à quoi ressemblerait la vie si des tests génétiques avaient été disponibles pour Daniel. Elle se dira : « Mec, pourquoi n'aurions-nous pas pu avoir ça ? »
Pour quoi dépister les nouveau-nés
Aux États-Unis, les directives fédérales recommandent que les nouveau-nés soient dépistés pour 40 affections fondamentales à la naissance ; ces tests peuvent également révéler 26 autres conditions. Le nombre réel pour lequel chaque nourrisson est dépisté varie selon les États : il est de 66 dans le Massachusetts, où Daniel est né, de 75 en Californie et dans le Connecticut, de 35 au Vermont et de 36 au Kansas.
Un ou deux jours après la naissance, les infirmières piquent les talons des bébés et recueillent quelques gouttes de sang sur une carte. Ces gouttes de sang contiennent de nombreux composés chimiques qui s’accumulent dans une ziggourat d’informations sur la santé et peuvent révéler si un enfant souffre d’une maladie spécifique.
Dans de nombreux cas, l’avantage d’un tel dépistage est évident. Prenez la phénylcétonurie, pour laquelle les médecins ont commencé à tester les nouveau-nés dans les années 1960. Chez les bébés atteints de la maladie, un certain élément constitutif des protéines s’accumule jusqu’à atteindre des niveaux toxiques dans le corps. Si elle n'est pas traitée, cela peut provoquer des lésions cérébrales. Pourtant, le traitement est simple : un régime pauvre en protéines qui limite les éléments constitutifs gênants.
Il existe toutes sortes de maladies rares comme celle-ci avec des traitements disponibles, explique le généticien médical David Bick de Genomics England à Londres. Diagnostiquer les bébés à la naissance peut changer le cours de leur vie – et même les sauver. « Le dépistage néonatal est peut-être l'initiative de santé publique la plus réussie au monde », dit-il.
Pourtant, de nombreuses données restent inexploitées, la plupart se trouvant dans l’ADN des bébés. En décidant quels dépistages pourraient être ajoutés, la généticienne médicale Sharon Plon souligne trois considérations clés. La maladie doit être grave, il doit y avoir une sorte de traitement disponible et le test doit être rentable, explique Plon, du Baylor College of Medicine et du Texas Children's Hospital à Houston.
Plusieurs cancers pourraient faire l’affaire. Dans le cadre d'un projet mené avec la Alex's Lemonade Stand Foundation for Childhood Cancer, une organisation nationale à but non lucratif basée à Wynnewood, en Pennsylvanie, Plon, Diller, Parad et leurs collègues développent un nouveau test permettant de dépister le risque de cancer. Présentée en avril lors de la réunion annuelle de l'Association américaine pour la recherche sur le cancer à San Diego, leur approche comprend un panel de neuf gènes impliqués dans le cancer infantile. Ces cancers font l’objet de recommandations claires en matière de suivi des patients dès la petite enfance, précise Plon. Si un enfant est testé positif, les médecins ont un plan – comme dans le cas d'Eveyana, où une mutation chez elle RB1 gène a incité à des examens de la vue réguliers et à un traitement rapide des tumeurs naissantes.
Diller et Parad ont testé un panel de gènes similaire en utilisant des taches de sang séché archivées provenant de près de 2 000 Michiganders nés de 1987 à 2020 et connus pour avoir des tumeurs malignes chez l'enfant. Le panel a identifié près de 7 pour cent des enfants qui développeraient un cancer avant l'âge de 8 ans, l'équipe rapporte le 12 août à Communications naturelles.
Ce chiffre peut paraître minime, dit Parad. Mais cela signifierait qu’environ 1 000 bébés nés chaque année aux États-Unis développeraient un cancer lorsqu’ils étaient enfants. « Nous pourrions les trouver avant qu’ils n’aient un problème », dit-il. Et cela pourrait aider les médecins à détecter et à traiter les cancers à un stade précoce, afin que les enfants puissent éviter les traitements toxiques qui accompagnent souvent un diagnostic ultérieur.
Wendy Chung, généticienne clinicienne et moléculaire au Boston Children's Hospital, dit qu'elle aimerait avoir plus de données, par exemple sur le nombre de bébés nés avec des anomalies dans ces gènes qui ne contractent pas la maladie. Les données non publiées de l'équipe de Chung suggèrent que les estimations du risque de cancer associées à certaines variantes génétiques pourraient être surestimées.
Selon Chung, l'un des risques du dépistage du cancer chez les nouveau-nés est qu'il pourrait entraîner une certaine anxiété quant aux résultats des tests, ainsi qu'à des tests de suivi qui pourraient s'avérer inutiles.
Des questions similaires tournent actuellement dans l'esprit de Plon : « Dans quelle mesure de contrôle et de stress allons-nous faire subir aux familles ? Et : « Dans quelle mesure connaissons-nous ces gènes et leurs risques de cancer ?
En 2027, les chercheurs espèrent lancer un essai clinique à Boston et Houston. Ils prévoient d'approcher jusqu'à 10 000 parents de nouveau-nés au sujet du dépistage, soit à l'aide d'un panel de neuf gènes, soit d'un test plus ciblé sur deux gènes. Les deux tests incluent RB1le gène a muté dans les cancers de Daniel et Eveyana, et WT1ou tumeur de Wilms 1, un autre gène bien décrit qui comporte un risque de cancer chez l'enfant. Le panel plus large comprend également des gènes de cancer qui étendent le risque jusqu’à l’âge adulte.
Plon et ses collègues veulent comprendre ce qui motive la décision des parents de tester ou non leurs enfants et prévoient de suivre les sentiments des parents avant et après avoir reçu les résultats. L'équipe créera également du matériel pédagogique sur les risques et les avantages des tests. Diller espère que leur étude guidera la mise en œuvre du dépistage néonatal du cancer pour des essais plus vastes, potentiellement à l'échelle de l'État, à l'avenir.
À la recherche du génome
D'autres efforts vont au-delà du cancer pour capturer des informations de santé potentiellement utiles à partir du génome entier d'un nouveau-né. L'étude GUARDIAN, dirigée par Chung de New York, a utilisé le séquençage du génome entier pour dépister plus de 25 000 nouveau-nés pour plus de 450 maladies génétiques, y compris les gènes associés à la néoplasie endocrinienne multiple et au rétinoblastome, le cancer dont Daniel était atteint. GUARDIAN vise à trouver des bébés atteints de ces pathologies, dans de nombreux cas afin que les traitements puissent commencer tôt. « Les parents veulent cette information », explique Chung.
Chung espère également identifier le risque de maladie lié à différentes variantes génétiques. Certaines mutations peuvent être totalement bénignes, dit-elle. Il s’agit d’informations importantes car elles aideront les scientifiques à mieux comprendre comment équilibrer les avantages des tests avec leurs inconvénients potentiels.
Dans un effort similaire, le projet BEACONS, financé par les National Institutes of Health, prévoit de dépister jusqu'à 30 000 nourrissons dans sept États et territoires. En mars, le projet a publié la liste de près de 800 affections différentes et les gènes associés qu'il testera, dont 19 gènes liés au cancer.
Genomics England, en partenariat avec le National Health Service d'Angleterre, mène une autre étude plus vaste. L'étude Generation vise à lire le génome complet de 100 000 nouveau-nés en Angleterre. L'équipe de Bick examinera les gènes liés à plus de 200 affections traitables différentes qui apparaissent habituellement au cours des premières années de la vie, notamment le rétinoblastome, la néoplasie endocrinienne multiple, qui peut provoquer le cancer de la thyroïde, et la tumeur de Wilms, un cancer du rein agressif qui apparaît généralement chez les tout-petits.
L'un des principaux objectifs de l'étude, selon Bick, est de déterminer si de tels tests conduisent à de meilleurs résultats en matière de santé ; les scientifiques suivront chaque enfant dépisté jusqu'à ce qu'il ait au moins 16 ans. Des études à long terme comme celle-ci devraient, au fil du temps, révéler combien de personnes identifiées grâce au dépistage finissent par contracter certaines maladies.
« Le dépistage néonatal est peut-être l’initiative de santé publique la plus réussie au monde. »
David Bick
généticien médical
Même une fois ces questions résolues, le coût peut rester un obstacle. «Le séquençage du génome entier est une bonne chose», déclare Plon, «mais cela reste bien trop coûteux.»
Cela peut coûter des centaines de dollars, ce qui le rend trop coûteux pour les budgets des États. Prenez le Texas, dit Plon, où naissent environ 400 000 bébés chaque année. « Un État ne peut en aucun cas se permettre d'acquérir 400 000 génomes entiers », dit-elle.
L'approche allégée de Plon, Diller et Parad serait moins coûteuse, coûtant environ 50 dollars. Ils espèrent que le coût inférieur permettra aux États d’adopter un tel test plus tôt que le séquençage du génome entier. «Notre objectif était d'essayer d'accélérer les choses», explique Plon.
L'approche de l'équipe s'écarte des autres efforts visant à étudier davantage le génome, mais ce n'est pas une mauvaise chose, dit Bick. Chaque étude sur le dépistage néonatal dans le monde fait les choses un peu différemment, dit-il. « Nous devons découvrir ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas. »
Il est loin d’être certain de la manière dont une éventuelle poussée en faveur d’un contrôle élargi se manifesterait aux États-Unis. L’année dernière, l’administration Trump a dissous le comité qui recommande quels troubles devraient être ajoutés au panel fédéral de dépistage néonatal. Ce comité a examiné les preuves scientifiques et évalué les conditions qui devraient être examinées, ce qui en fait une bonne ressource pour les États, explique Parad, qui prévoit désormais encore plus de variations d'un État à l'autre.
Les chercheurs sont également conscients que tout nouveau dépistage pourrait entraîner des obstacles supplémentaires pour les familles. Même si les États ajoutent des cancers à leurs panels, le traitement nécessaire pourrait ne pas toujours être accessible. Et une détection et un traitement précoces ne garantissent pas la survie, note Diller.
Pourtant, dit Diller, dans certains cas, les avantages dépasseront les risques. C'est une question à laquelle elle réfléchit depuis plus de 30 ans, depuis ses débuts en médecine. Elle voit de nombreux enfants qui subissent un traitement agressif comme la radiothérapie et qui développent plus tard des tumeurs causées par ce traitement.
Dès le début, Diller était convaincu que les médecins pourraient trouver un moyen d'identifier les bébés à risque de rétinoblastome, comme Daniel, et intervenir tôt avec des thérapies moins ardues. Elle dit que la plupart de ses collègues lui ont dit que la génétique serait la solution. « Mais, dit-elle, qui aurait cru que cela prendrait autant de temps ? »
