La kétamine, un ancien médicament anesthésique, est rapidement passée d'un traitement marginal à une utilisation courante pour la dépression sévère, des cliniques à travers le pays la proposant sous forme de perfusions IV et d'un nouveau spray nasal. Bien que ce projet soit prometteur, des questions demeurent quant à son efficacité pour tous, aux raisons des différentes réponses et aux implications financières des différentes méthodes de mise en œuvre.
Des découvertes récentes indiquent une réaction positive significative chez de nombreux patients. Cependant, les recherches en cours se concentrent sur l'identification de biomarqueurs sanguins afin de prévoir l'efficacité et d'évaluer les résultats comparatifs des méthodes d'administration intraveineuse et nasale.
L’utilisation d’un vieux médicament anesthésique pour sortir les gens des profondeurs d’une dépression sévère est passée d’une idée marginale à une utilisation généralisée en quelques années seulement.
Stimulées par des études prometteuses et des histoires de vies transformées, des cliniques proposant des perfusions intraveineuses de kétamine ont vu le jour dans tout le pays. Certains proposent également une version plus récente et plus chère du spray nasal.
Mais des questions majeures demeurent quant à savoir qui la kétamine peut aider, pourquoi certaines personnes obtiennent un soulagement considérable en quelques jours ou semaines alors que d'autres ne le font pas, et quels sont les coûts et les avantages des différentes manières d'administrer le médicament.
De nouveaux résultats viennent de sortir d’une étude qui cherche à répondre à certaines de ces questions. Ils ajoutent davantage de preuves sur le pouvoir de la kétamine IV pour aider certaines des personnes les plus gravement malades souffrant de dépression ou de trouble bipolaire qui n'ont pas été soulagées par d'autres traitements – y compris beaucoup d'entre elles qui ont des pensées suicidaires fréquentes.
Appelée Bio-K, l'étude a porté sur 74 personnes traitées dans quatre cliniques du Michigan, du Maryland et du Minnesota. Après seulement trois perfusions de kétamine sur 11 jours, 52 % des participants ont vu leur dépression sévère s'atténuer au point d'obtenir une rémission. 15 % supplémentaires ont répondu quelque peu.
La moitié de ceux qui avaient souvent pensé au suicide avant de recevoir de la kétamine ont connu une baisse spectaculaire de ces impulsions. Les résultats sont publiés dans le Journal des troubles affectifs.
« Ces participants sont très représentatifs des patients les plus malades que nous voyons, avec plus de 80 % d'entre eux signalant des tendances suicidaires qui les auraient exclus d'autres études sur le traitement de la dépression », a déclaré Sagar Parikh, MD, psychiatre de la santé de l'Université du Michigan et responsable de l'étude.
« Comme dans d'autres études sur la kétamine, la réponse initiale au traitement était un bon indicateur de qui s'en sortirait bien », a-t-il ajouté. « Les deux tiers de ceux qui ont répondu après une perfusion ont obtenu une rémission, tandis que ceux qui n'avaient pas répondu de manière mesurable après deux perfusions étaient peu susceptibles de commencer à répondre après une autre. »
Qui répond et pourquoi ?
En effet, un tiers de tous les participants Bio-K n'ont pas répondu à la kétamine à la fin des trois perfusions fournies dans le cadre de l'étude, les obligeant à faire face à un échec supplémentaire dans une série de tentatives de traitement.
Les entretiens approfondis menés par l'équipe avec certains de ces non-répondants montrent à quel point cela peut être difficile, comme l'équipe l'a rapporté dans un article l'année dernière.
Quelle est la différence entre eux et ceux qui ont répondu ? C'est un objectif clé de Bio-K, qui est financé par des donateurs du centre de dépression familiale UM Eisenberg.
En étudiant les molécules présentes dans les échantillons de sang des participants à l'étude, l'équipe Bio-K espère trouver des biomarqueurs qui pourraient prédire qui est le plus susceptible d'être soulagé par la kétamine et qui devrait essayer d'autres options.
L’étude évalue les protéines de signalisation cellulaire, les marqueurs inflammatoires et les molécules pouvant indiquer les taux de métabolisme cellulaire dans les mitochondries. Les premiers résultats de ces analyses devraient être disponibles l’année prochaine.
De la recherche à l'utilisation clinique
Entre-temps, la force de la réponse des participants à Bio-K a contribué à la création d'une clinique de kétamine IV à l'Université du Michigan Health, explique Parikh, qui supervise la clinique.
L'UM accepte désormais les références de prestataires de la région qui ont des patients souffrant de dépression résistante au traitement et qui ont besoin d'une autre option après avoir essayé au moins quatre médicaments.
Les patients viennent au campus médical principal de l'UM environ huit fois au cours d'un mois pour des perfusions sous la surveillance de psychiatres, d'anesthésiologistes et d'autres cliniciens.
Parikh et ses collègues ont même rédigé un guide à l'intention d'autres hôpitaux sur la meilleure façon de créer et de gérer une telle clinique.
Qui paie le coût ?
Des cliniques comme celle de l'UM travaillent avec des assureurs maladie prêts à payer une partie du coût du traitement à la kétamine. Mais de nombreux patients paient directement une partie ou la totalité des frais, ou se tournent vers le programme de soutien financier de Michigan Medicine, car la couverture d'assurance varie considérablement, y compris l'absence de couverture pour les personnes bénéficiant de Medicare ou Medicaid.
Cette variation s'explique en partie par le fait que la forme intraveineuse de kétamine n'a pas d'approbation de la FDA spécifiquement pour le traitement de la dépression, et qu'aucune société pharmaceutique ne peut tirer profit de la recherche d'une telle approbation parce que le brevet du médicament est expiré depuis longtemps.
En fait, Parikh et ses collègues de tout le pays ont co-écrit une déclaration récemment publiée dans le Journal des troubles affectifs au nom du Réseau national des centres de dépression, appelant à une couverture d'assurance plus uniforme pour la kétamine IV.
Ils notent que la moitié de tous les traitements IV à la kétamine dans les 24 centres du réseau sont au moins en partie couverts par une assurance.
En plus des cliniques hospitalières, Parikh a déclaré qu'il y avait une augmentation du nombre de cliniques commerciales où les patients paient des milliers de dollars de leur propre argent pour des perfusions de kétamine et ne recherchent même pas de couverture d'assurance.
Mais c'est hors de portée pour beaucoup. Et les fournisseurs habitués à travailler avec des hôpitaux qui utilisent régulièrement la kétamine pour la sédation chirurgicale hésitent de plus en plus à travailler avec de telles cliniques indépendantes.
Parikh note que ses collègues du VA Ann Arbor Healthcare System proposent un traitement IV à la kétamine aux anciens combattants couverts par la Veterans Health Administration. Ils ont récemment publié des données montrant des réponses encourageantes chez les anciens combattants à l'échelle nationale et espèrent que davantage d'hôpitaux VA commenceront à le proposer.
Une version plus récente
Pendant ce temps, la forme de kétamine en spray nasal, appelée eskétamine et vendue sous le nom de Spravato, a attiré l'attention ces dernières années pour son potentiel à soulager les symptômes invalidants et potentiellement mortels sans nécessiter une intraveineuse.
Le spray implique une forme de médicament fabriquée par une société pharmaceutique de manière à isoler une seule variété de la molécule de kétamine, ce qui a permis à la société de demander une approbation spécifique de la FDA.
Parikh note que l'UM était l'un des sites de la petite étude originale qui a conduit à l'approbation du Spravato par la FDA, et d'une autre étude plus vaste parrainée par Janssen, le fabricant du médicament, qui s'est récemment terminée. En plus de servir de chercheur principal local pour ces études, Parikh a également brièvement servi en tant que consultant auprès de l'entreprise.
Sur la base de l'expérience de ces études, UM espère commencer à proposer Spravato aux côtés de la kétamine IV sur une base clinique. Même s'il n'est pas administré par voie intraveineuse, le spray nasal nécessite toujours une observation attentive des patients dans les conditions d'approbation de la FDA.
Spray IV ou nasal
Alors même que les chercheurs recherchent des biomarqueurs pour prédire la réponse à la kétamine, les cliniciens se retrouvent face à une énigme : quels patients devraient commencer par la kétamine IV et lesquels par Spravato ? Et comment les deux se comparent-ils en termes de réponse réelle au traitement ?
C'est ce que pensent les chercheurs de Université de YaleUM et leurs collègues tenteront bientôt de le découvrir, grâce à une nouvelle étude récemment financée par l'Institut fédéral de recherche sur les résultats centrés sur le patient.
L'étude, qui commencera à recruter jusqu'à 400 personnes sur six sites à travers le pays plus tard cette année, assignera au hasard des personnes souffrant de dépression résistante au traitement à la forme IV ou à pulvérisation nasale du médicament. Ils recevront ensuite ce traitement pendant environ quatre semaines et leurs symptômes seront surveillés pendant le traitement et pendant des mois après.
Une telle étude comparative pourrait aider à informer les assureurs qui n'ont pas encore commencé à couvrir l'une ou les deux formes de kétamine, a noté Parikh.
En savoir plus sur les résultats Bio-K
En attendant, les résultats de la réponse au traitement de l’étude Bio-K et d’autres études peuvent aider davantage de patients et de cliniciens à comprendre l’impact de la kétamine IV.
Bio-K implique l'UM, l'Université Johns Hopkins et la Mayo Clinic, ainsi que les Pine Rest Christian Mental Health Services dans l'ouest du Michigan. Il est financé par un don au Eisenberg Family Depression Center en l'honneur de son directeur fondateur John Greden, MD, et coordonné par le Réseau national des centres de dépression.
Bien que Bio-K ait accepté les personnes suicidaires, ce que de nombreuses études sur les antidépresseurs ne font pas, il n'inclut pas les personnes qui consomment du cannabis ou celles qui souffrent d'un trouble lié à l'usage de substances actives, de schizophrénie ou de psychose. Mais les participants devaient n'avoir pas répondu à au moins deux antidépresseurs ou médicaments stabilisateurs de l'humeur après au moins huit semaines, ou n'avoir pas répondu à six séances d'ECT, le traitement basé sur la stimulation électrique du cerveau qui est considéré comme le dernier recours. pour de nombreux patients.
L’étude a révélé que peu importe qu’ils reçoivent leurs perfusions lentement sur 100 minutes ou lors d’une séance standard de 40 minutes.
Au début de l’étude, le score moyen des participants sur une échelle standard de dépression appelée MADRS était de 28 ; cette moyenne est tombée à 11 24 heures après la troisième perfusion. Un score de 10 ou moins est considéré comme une absence de dépression ou une rémission, et une baisse du score d'au moins 50 % du score total est considérée comme une réponse. Au total, 67 % ont obtenu ce qui est considéré comme une réponse et 52 % ont atteint une rémission.
L'étude a été financée par l'Université du Michigan.
