Malgré son risque accru de décès et ses avantages cliniques minimes, la FDA a accéléré l’approbation du médicament antipsychotique brexpiprazole (Rexulti) pour les patients âgés atteints de démence. Cette décision controversée, qui pourrait renforcer les bénéfices des sociétés pharmaceutiques, a suscité des inquiétudes quant aux normes d’approbation actuelles de la FDA et à l’influence des intérêts commerciaux sur les groupes de défense des patients.
L’enquête soulève de sérieuses questions sur la balance bénéfices-risques de Rexulti ; la décision pourrait annuler les efforts visant à réduire l’utilisation des antipsychotiques dans les maisons de retraite aux États-Unis.
Au cours des tests, le médicament antipsychotique brexpiprazole (Rexulti) n’a pas démontré d’effet thérapeutique significatif et a été associé à un risque de mortalité accru. Néanmoins, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a accéléré son approbation, faisant de Rexulti le premier antipsychotique destiné à traiter l’agitation chez les patients âgés atteints de démence.
Avec un coût d’environ 1 400 dollars par mois, les fabricants de Rexulti, Otsuka et Lundbeck, prévoient un chiffre d’affaires annuel supplémentaire d’un milliard de dollars, mais de sérieuses questions subsistent quant à la balance bénéfices-risques de ce médicament, écrit le journaliste d’investigation Robert Whitaker dans un article récent publié dans Le BMJ.
La décision pourrait également annuler des années d’efforts déployés par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) des États-Unis pour réduire l’utilisation non conforme généralisée des antipsychotiques dans les maisons de retraite.
Comme d’autres antipsychotiques, le médicament comporte un « avertissement encadré », le type d’avertissement le plus sérieux de la FDA, informant les prescripteurs d’un risque accru de décès. Et dans les trois essais préalables à l’approbation, la FDA a conclu que le taux de mortalité était quatre fois plus élevé chez les personnes ayant reçu du brexpiprazole que chez celles ayant reçu un placebo.
En termes d’efficacité, le médicament a montré une amélioration maximale de 5,3 points par rapport au placebo sur une échelle de 174 points, bien loin des 17 points considérés comme cliniquement importants.
« Les petits avantages ne compensent pas les graves problèmes de sécurité », a déclaré Nina Zeldes, chercheuse en santé chez Public Citizen, au comité consultatif de la FDA avant l’approbation. « Comme d’autres antipsychotiques, il s’agit d’un médicament qui peut tuer des patients sans apporter de bénéfice significatif. »
Le professeur Lon Schneider de la Keck School of Medicine de l’Université de Californie du Sud a noté que les résultats du brexpiprazole reflétaient les résultats d’essais antérieurs sur les antipsychotiques dans Alzheimer patients, mais aucun de ces autres antipsychotiques n’a été approuvé pour traiter les symptômes comportementaux chez les patients âgés atteints de démence.
Schneider affirme que la FDA a aujourd’hui un « niveau d’approbation inférieur » à celui d’il y a 20 ans, un thème repris par Zeldes, qui a déclaré : « Nous sommes très déçus que la FDA ait approuvé cette indication supplémentaire pour le brexpiprazole sur la base de données aussi faibles. La FDA a créé un dangereux précédent concernant les données dont elle pourrait avoir besoin pour les futures approbations de médicaments pour ce groupe de patients vulnérables.
Lors d’un vote, neuf des dix membres du comité de la FDA ont estimé qu’il y avait suffisamment de données pour identifier une population chez laquelle les bénéfices l’emportaient sur les risques du médicament. Mais même parmi ceux qui ont voté oui, plusieurs conseillers ont exprimé leur inquiétude quant à son utilisation chez les patients présentant des symptômes légers. Certains ont souligné la nécessité d’une évaluation risque-bénéfice individualisée en collaboration avec les familles des patients.
Le président du comité consultatif, Rajesh Narendran, n’a pas répondu aux multiples demandes d’entretien pour répondre aux questions soulevées par cette approbation, tandis qu’un porte-parole du Centre d’évaluation et de recherche des médicaments de la FDA a déclaré qu’« en raison d’horaires contradictoires et de priorités concurrentes, « La FDA ne serait pas en mesure de répondre.
Whitaker note qu’un certain nombre de groupes de défense des patients, tels que l’Alliance for Aging Research, Leaders Engage on Alzheimer’s Research (LEAD) et Us Against Alzheimer’s, ont exhorté la FDA à approuver le brexpiprazole.
Ce soutien public est alimenté en partie par des intérêts commerciaux, écrit-il.
LEAD, par exemple, est une « coalition de plus de 200 organisations » qui comprend, parmi ses membres, Otsuka et d’autres sociétés pharmaceutiques, tandis que l’Alliance pour la recherche sur le vieillissement, qui regroupe 31 partenaires, reçoit des financements d’Otsuka et d’autres sociétés pharmaceutiques pour « éducation sanitaire sans marque et plaidoyer sur les symptômes neuropsychiatriques de la démence.
Erick Turner, ancien examinateur de la FDA et professeur de psychiatrie à l’Oregon Health & Science University, a déclaré que les réponses des cliniciens à l’approbation varieront probablement en fonction de leurs convictions actuelles concernant la prescription d’antipsychotiques aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer.
Il a ajouté : « En ce qui concerne le marketing, je pense que cela dépendra des KOL (principaux leaders d’opinion) et des représentants des médicaments qui « éduqueront » les cliniciens.
Whitaker écrit que si la présentation d’Otsuka au comité consultatif sur les médicaments peut servir de guide, le point de discussion qu’il utilisera pour commercialiser le brexpiprazole est qu’il est beaucoup plus sûr que les autres antipsychotiques, même si cette comparaison favorable en matière de sécurité a été intégrée dans la conception des essais de phase III d’Otsuka.
De tels efforts de marketing seront probablement en contradiction avec les efforts en cours du CMS. « Les médicaments antipsychotiques sont particulièrement dangereux parmi la population des maisons de retraite en raison de leurs effets secondaires potentiellement dévastateurs, voire mortels », a déclaré un porte-parole de CMS. « Nous ne pouvons pas parler de l’utilisation future hypothétique du brexpiprazole ; cependant, CMS poursuivra ses efforts pour réduire la prescription d’antipsychotiques inutiles dans les maisons de retraite.
L’étude a été financée par l’unité d’investigations du BMJ.
